Socialrådgivere bygger bro mellem psykiatri og kommuner

Færre patienter er havnet mellem to stole. Sådan lyder det i evalueringen af de Tværfaglige Udgående Teams. Udsagnet kommer fra en ledende overlæge i børne- og ungdomspsykiatrien, som oplever, at ’patienterne ikke længere bliver kostet rundt i systemet’.

De Tværfaglige Udgående Teams, som i daglig tale kaldes TUT, har været afprøvet i alle fem regioner som satspuljeprojekter. Projekterne blev afsluttet ved udgangen af 2018, men flere regioner har opnået så gode resultater, at de har besluttet at gøre ordningen permanent. Projekterne har været meget forskellige i de fem regioner. Men fælles for dem er, at regionerne har etableret teams med socialrådgivere, sygeplejersker, psykologer, pædagoger og lærere, som bygger bro fra børne- og ungdomspsykiatrien til kommunerne. COWI har evalueret projekterne for Sundhedsstyrelsen og skriver blandt andet:

”Det er centralt for projekternes brobyggende funktion, at TUT teamet inkluderer socialrådgiverkompetencer. Det er en væsentlig faktor for at kunne arbejde med og forstå den kommunale sektor. Kombinationen af socialfaglige og psykiatriske kompetencer i teamet gør det således muligt at koordinere og skabe samarbejde mellem henholdsvis psykiatrien og den kommunale sektor.”

DS: Inspiration til hele sundhedsområdet

Der er god grund til at brede erfaringerne fra psykiatrien ud til hele sundhedssystemet, mener Dansk Socialrådgiverforenings formand, Mads Bilstrup.

– Det skaber rigtig gode resultater at bringe de socialfaglige kompetencer ind i sundhedssystemet. De socialrådgivere, der arbejder på sygehusene, er afgørende for, at patienterne får et godt liv, når de bliver udskrevet, og dermed også undgår genindlæggelser, siger han.

Mads Bilstrup opfordrer derfor politikerne til at bygge videre på erfaringerne fra TUT-projekterne, hvis de ønsker at skabe en bedre sammenhæng i sundhedsvæsenet.

– Erfaringerne viser, at vi kan reducere antallet af dage, borgerne er indlagt på sygehusene, når socialrådgivere, sygeplejersker, psykologer, pædagoger og lærere fra starten af indlæggelsen fokuserer på den gode udskrivning og overgangen til det kommunale system. Det har vi nu fået dokumenteret med sundhedsstyrelsens evaluering, siger han.

Sundhedsminister positiv

Sundhedsminister Ellen Trane Nørby (V) har tidligere rost TUT-projekterne, og ved præsentationen af regeringens udspil til en sundhedsreform brugte hun som eksempel en psykisk sårbar 17-årig pige, som ikke må ende som kastebold mellem kommune og region, når hun udskrives fra psykiatrien til den videre behandling hos egen læge og kommunal opfølgning.

Dansk Socialrådgiverforening (DS) har derfor spurgt Ellen Trane Nørby, om hun vil sikre, at de Tværfaglige Udgående Teams bliver en fast del af sundhedsvæsenet, nu hvor satspuljeprojekterne er afsluttede. Det svarer hun ikke på, men henviser i stedet til, at der i den nye satspuljeaftale er afsat 215 mio. kr. i en fremskudt funktion fra børne- og ungdomspsykiatrien i hele landet.

DS har også spurgt sundhedsministeren, om hun i forbindelse med sundhedsreformen vil sikre, at sundhedsvæsenet fremover har tilstrækkelige med socialrådgiverkompetencer til at kunne stå for samarbejdet og koordinationen mellem psykiatri og den kommunale sektor.

Til det svarer Ellen Trane Nørby:

”Vi har med sundhedsreformen sat streg under, hvor vigtigt samarbejdet på tværs er – vi vil oprette 21 sundhedsfællesskaber, der netop skal stå for de gode samarbejder på tværs – og det gælder bestemt også i psykiatrien, hvor eksempelvis børn og deres forældre har stærkt behov for de sam menhængende tilbud tæt på, hvor de bor.”

Sikkerhedsnet frem for uvished

Et af de steder, hvor man har valgt at videreføre det Tværfaglige Udgående Team, er Børne- og Ungdomspsykiatrien i Region Midtjylland. Her arbejder socialrådgiver Anette Hegelund Fosgerau, som også er medlem af bestyrelsen i Dansk Socialrådgiverforenings Faglige Selskab for Socialrådgivere i Børne- og ungdomspsykiatrien.

Før TUT-projektet kom hun typisk først ind i børnenes sag et par dage inden, de skulle udskrives.

– Tidligere blev der indkaldt til udskrivningskonference, når barnet var på vej til at blive udskrevet, og nogle gange først, når barnet var kommet hjem. Vi udskrev så at sige barnet til uvished om, hvor den fremtidige støtte skulle komme fra. Nu holder vi netværksmøder med alle de relevante professionelle omkring barnet, allerede når barnet bliver indlagt, og går i gang med at planlægge udskrivningen fra starten, fortæller hun.

Der er to fordele ved den måde at arbejde på. Dels er barnets skole, PPR og den kommunale socialrådgiver med til at give de ansatte i psykiatrien et helhedsorienteret billede af barnet og sikre barnet en god opstart i psykiatrien. Dels kan kommunen sætte initiativer i gang, allerede mens barnet er indlagt.

– Nogle gange starter kommunen familiebehandling op allerede under indlæggelsen. Forældrene føler sig mere trygge ved at få udskrevet barnet, når vi har lavet et koordinerende arbejde sådan, at der allerede under indlæggelsen bliver spændt et sikkerhedsnet ud, der kan gribe dem, når de kommer hjem. Derfor er erfaringerne fra TUT, at vi kan udskrive børnene tidligere, end vi gjorde før. Det har været svært at udskrive børnene til ingenting, siger Anette Hegelund Fosgerau.

Optimerer kommunens arbejde

Af evalueringen af TUT-projekterne fremgår det, at det tidligere har skabt et hul mellem psykiatrien og kommunerne, at socialrådgiveren i kommunen først har kunnet opstarte en børnefaglig undersøgelse, når barnet var udskrevet, og først herefter sætte relevant støtte i gang.

– Nu kan de igangsætte de børnefaglige undersøgelser, mens barnet er indlagt, og vi kan deltage i børnesamtalerne og hjælpe med at skaffe de udtalelser, som de har brug for. Vi kan medvirke til at optimere kommunernes arbejde, det hele kan ske lidt hurtigere, men uden at det bliver forjaget. Det er både til fordel for børn og forældre, og det er en helt fantastisk måde at arbejde på, siger Anette Hegelund Fosgerau.

Hun har som socialrådgiver i TUT haft ansvar for at koordinere netværksmøderne og stå for kontakten til kommunerne. Hun startede med kun at være i projektet halvdelen af sin arbejdstid, men ledelsen indså hurtigt, at det ikke var nok.

– Først blev jeg sat op på 80 procent, og nu er jeg fuldtidsansat i projektet. For at det skal blive en succes, er det afgørende, at der er en socialrådgiver, som via sin faglighed kan lave den koordinerende indsats og tale samme sprog som den socialrådgiver, der sidder ude i kommunen, siger hun.

Ud over at koordinere indsatsen omkring barnet under indlæggelsen har TUT også en udgående funktion i op til tre måneder efter ud skrivelsen, hvor psykologen, socialpædagogen og socialrådgiveren kan fortsætte med behandling i hjemmet og vejledning til skolen, familien og socialafdelingen.

– Vi er en fortsat sparringspartner, vi holder typisk to-tre møder efter, barnet er udskrevet. Det kan være en kommunal socialrådgiver, der har brug for sparring i forbindelse med en foranstaltning, eksempelvis en anbringelse, eller en aflastningsfamilie eller familiebehandler, der skal introduceres til barnet og familien, fortæller Anette Hegelund Fosgerau.

Succes med at løse skolevægring

I Region Syddanmark har de haft endnu mere fokus på den udgående del. De har haft to forskellige TUT-projekter, et i Esbjerg og et i Odense, som er kendt under navnet ’Tilbage Til Skole’. Her har det tværfaglige team fulgt børnene i op til seks måneder, efter de er færdigbehandlet i psykiatrisk regi, og de har mødtes med familierne og de professionelle omkring barnet en gang om ugen.

Målgruppen har været lidt anderledes i ‘Tilbage Til Skole’, end i de andre TUTprojekter, idet et fåtal af børnene har været indlagt, mens de fleste har haft et ambulant forløb i børne- og ungdomspsykiatrien. Og projektet har været fokuseret på at få børn med skolevægring tilbage i skole. Ud over de intensive forløb har ’Tilbage Til Skole’ tilbudt konsultativ bistand til fagfolk, der arbejder med børn med skolefravær. Teamet har deltaget i netværksmøder og er kommet med anbefalinger til indsatser, så fagpersonerne og det private netværk i samarbejde kan støtte børnene tilbage til stabil skolegang.

I de intensive forløb har teamet været meget tæt på familierne, fortæller socialrådgiver Hanne Holm fra projektet.

– Vi har forholdt os konkret til alt fra familiens morgenrutine til barnets skoleskema, hvordan barnet kommer fra hjemmet til skolen og fra skolegården og ind i klasselokalet, siger hun.

Hvis børnene lider af separationsangst, har Hanne Holm og hendes kollegaer i ’Tilbage Til Skole’ været med ude på skolen for at hjælpe barnet med at tage afsked med forældrene om morgenen. I andre tilfælde er der lavet faste aftaler med skolen om, at en bestemt lærer tager imod barnet i skolegården hver morgen.

– Vi har også haft en mor, der blev nødt til at sidde på skolen og arbejde hver dag for at få sit barn i skole. Skolen stillede et lokale til rådighed, hvor moren kunne sidde, og så kunne datteren komme ned og sige hej i frikvarteret. Langsomt overtog vi, så barnet i stedet kunne komme ned til os, og så trappede vi ud, så vi var der færre og færre timer over cirka en måned, fortæller Hanne Holm.

På denne måde er det lykkedes Hanne Holm og hendes kollegaer at få 40 af de 44 børn, de har arbejdet med i projektet, tilbage i stabil skolegang.

– Det betyder ikke, at de har et fuldt skoleskema, men at de kommer i skole hver dag. Og det er et stort fremskridt, når man tænker på, at mange af dem har ligget derhjemme under dynen og vendt op og ned på dag og nat i flere måneder og for nogles vedkommende i flere år, siger hun.

---

TUT i fremtiden

• Region Hovedstaden – TUT fortsætter i sin nuværende form.
• Region Sjælland – TUT er afsluttet, men nogle af erfaringerne videreføres i et nyt satspulje-projekt, som er startet i 2019.
• Region Syd – TUT bliver en del af driften på hele Fyn, dog kun til og med 9. klasse og med mindre konsultativ bistand og reduceret udkørende funktion. I Esbjerg er socialrådgiveren og sygeplejersken fra TUT blevet fastansat til at implementere erfaringerne fra TUT i psykiatrien og de kommunale forvaltninger i hele Sydjylland og i nye satspuljeprojekter.
• Region Midt – TUT bliver en del af driften og udvides til både at omfatte afdelingerne i Aarhus og Viborg.
• Region Nord – TUT er afsluttet, men nogle af tankerne videreføres i to nye satspulje-projekter, som er startet i 2019.

CASE: Hvad skal der ske, når 14-årige Lise udskrives fra psykiatrisk døgnafsnit?

Lise på 14 år har været indlagt på psykiatrisk døgnafsnit efter længere tid i mistrivsel med social tilbagetrækning og skolefravær. Hun er nu udredt og har fået en psykiatrisk diagnose. I løbet af indlæggelsen er Lise stabiliseret, og hun vurderes at være færdigbehandlet i psykiatrisk døgnregi. Men hvad skal der ske, når Lise kommer hjem? Hvordan får Lise startet op på sit eget liv igen, og hvordan bliver man en hel familie med tro, håb og drømme om fremtiden igen?

Lise skal følges på psykiatrisk ambulatorium gennem samtaler omkring sin lidelse samt opfølgning på den medicinske behandling, og Børne- og Ungdomspsykiatrien har udfærdiget en erklæring, som er fremsendt til børne- og familieafdelingen i kommunen med baggrund i bekymringen for Lises trivsel og udvikling.

Alligevel kan familien ikke gennemskue, hvad der nu skal ske, eller hvad næste skridt er. Hvorfor kommer Lise hjem efter en indlæggelse i psykiatrien uden at vide, hvordan en samlet plan for den nærmeste fremtid ser ud og skal starte op?

Det er baggrunden for, at Tværfagligt Udkørende Team (TUT) er blevet tilknyttet familien i en overgangsperiode.

Lærerne tilbydes sparring

Lise er vældig nervøs for at komme tilbage i skole, hun er bange for at få det dårligt i skoletiden, og hun ved ikke, hvordan hun skal agere over for klassekammerater eller se veninderne i øjnene igen. Skoleledelsen og lærerne er enige om, at deres skole fortsat er det rigtige tilbud til Lise, men lærerne er i tvivl om, hvordan de kan støtte Lise gennem skoledagen. Det Tværfaglige Udkørende Team tilbyder derfor lærerne sparring, hvor der tages udgangspunkt i Lises psykiatriske vanskeligheder sammenholdt med det kendskab, som lærerne har til Lise og de styrker, hun har. Der bliver således lavet en plan for, hvordan lærerne kan støtte Lise i den særlig sårbare periode, hvor hun stadig lærer nyt om sig selv og samtidig skal forholde sig til at være skoleelev og klassekammerat.

Lises sagsbehandler i kommunens børne- og familieafdeling indkalder det Tværfagligt Udkørende Team til en tværfaglig og tværsektoriel drøftelse med henblik på at perspektivere, samstemme og koordinere. Teamet vurderer, at der er behov for at inddrage forskellige faggrupper, og således deltager både socialrådgiveren og sygeplejersken i mødet med sagsbehandler.

Opfølgende hjemmebesøg

Sygeplejersken sikrer, at drøftelsen tager udgangspunkt i Lises sundheds- og personlighedsmæssige udfordringer gennem et diagnostisk og psyko-edukativt perspektiv, og socialrådgiveren sikrer, at dette perspektiv tolkes rehabiliterende og ”oversættes” til et perspektiv på Lises funktionsniveau og muligheder for personlig trivsel og udvikling med henblik på at afklare støttebehovet, som Lises sagsbehandler kan arbejde videre med.

Sagsbehandleren vurderer, at en kontaktperson kunne have afgørende betydning for, at Lise kommer tilbage i trivsel. Indtil der er skabt sammenhæng i den samlede indsats omkring Lise, foretager socialrådgiveren og sygeplejersken fra TUT opfølgende, støttende besøg i hjemmet. Der bliver lavet en indslusningsplan for Lises tilbagevenden til skolen, som løbende bliver revurderet og tilpasset gennem socialrådgiverens og lærerkonsulentens samarbejde med lærerteamet på skolen.

Da sagsbehandleren er klar til at iværksætte kontaktpersonsordning til Lise, arrangerer socialrådgiveren i TUT et møde mellem kontaktpersonen, sagsbehandleren, sygeplejersken og lærerkonsulenten for at sikre overlevering af særlig viden og erfaringer omkring forståelsen af Lises vanskeligheder og udfordringer i forhold til at fortsætte arbejdet omkring Lise og hendes familie.

(I Region Sjæland har man valgt at kalde det ”Udkørende” i modsætning til de øvrige regioner, som kalder det for ”Tværfagligt Udgående Team”).

Kilde: Socialrådgiver Laila Fyhring Bernstein har sammensat eksemplet på baggrund af forskellige TUT-forløb, hun har været involveret i på Børne- og Ungdomspsykiatrisk Døgnafsnit i Region Sjælland.