Høringssvar: Indsatser til forebyggelse af vold på botilbud – 8 indsatsområder

Til

Social- og indenrigsministeriet, att. fuldmægtig Inge Trads Kjeldsen og
Sundheds- og ældreministeriet, att. specialkonsulent Pernille Skafte

Dansk Socialrådgiverforening (DS) takker for muligheden for at afgive høringssvar og bemærkninger til arbejdsgruppens afrapportering.

Generelle kommentarer til en forbedret indsats

Dansk Socialrådgiverforening (DS) sætter stor pris på dette tværgående initiativ med forslag til nye tiltag, der kan forbedre indsatsen for den gruppe borgere, der befinder sig på botilbud, og som ofte er plaget af en bred vifte af problematikker. Det nuværende system er ikke tilstrækkeligt i forhold til at kunne hjælpe disse borgere med deres meget komplekse problemer med bl.a. psykisk sygdom, misbrug og sociale forhold.

Utilstrækkelighederne i det nuværende system øger risikoen for vold. Det er et alvorligt sikkerhedsproblem, som rammer både beboere og ansatte. Det er centralt, at der tages fat på forebyggelse af vold på en måde, der italesætter både fagligheden i indsatsen, rammerne for indsatsen og inddragelsen af de berørte borgere, samt de ansattes arbejdsmiljø.

DS er meget optaget af voldsproblematikken, da der er mange socialrådgivere som enten arbejder på botilbud og forsorgshjem, eller som arbejder med de socialt udsatte og syge borgere i regi af de kommunale forvaltninger, m.v.

DS er meget tilfreds med, at regeringen, KL og Danske Regioner er enige om, at der er brug for en styrket voldsforebyggende indsats på botilbud.

DS vil i det følgende kommentere på forslagene i de otte indsatsområder.

DS’ kommentarer baserer sig på tilbagemelding fra vore medlemmer, der er tilknyttet området. Generelt peges på at der både er store udfordringer med kapacitet og organisering i psykiatrien (antallet af behandlingstilbud, ’sengepladser’, m.v.) og en tilstrækkelig normering/bemanding på de nuværende institutioner og botilbud, hvilket selvstændigt er med til at øge risikoen for voldsepisoder. Hvis kapacitet og kvalitet i de nuværende psykiatriske tilbud havde været tilstrækkelig, var der måske ikke grund til i dag at komme med flere af de foreslåede forslag.

1. Etablering af en ny tilbudsform for en mindre gruppe af borgere med svær psykisk lidelse, udadreagerende adfærd og særligt komplekse problemstillinger

Generelt om etablering af en ny tilbudsform

DS støtter at der oprettes tilbud, der kan give en gruppe af de allermest syge borgere med dobbeltdiagnoser og dermed borgere med særligt komplekse problemstillinger en stabil behandling og rehabiliteringsforløb, som rummer både psykiatrisk behandling, socialfaglig indsats, misbrugsbehandling og kriminalitets-forebyggelse.

DS finder det er væsentligt, at kerneopgaven for den nye tilbudsform afklares, som grundlag for at beslutte om tilbuddet skal placeres i regi af regionerne og dermed sundheds- og psykiatriloven eller i regi af kommunerne under Serviceloven. Det skal endvidere afklares om den nye tilbudsform primært er et kortvarigt behandlingstilbud eller om det er et længevarende ophold på et bosted, svarende til egen bolig.

Nye former for tilbud skal levere høj behandlingsfaglig kvalitet, hvor fokus er på at tilbyde et meningsfuldt perspektiv for de borgere, der visiteres dertil. Det må ikke blive en ny form for opbevaring, der blot har til formål at fjerne farligstemplede personer fra de nuværende bosteder.

DS finder, at brugerne af de nye tilbud italesættes som en samarbejdspartner og ikke en potentiel fjende. Fokus skal være på at skabe fagligt professionelle indsatser, der kan forebygge, at borgere med komplekse psykiske og sociale problemstillinger herunder misbrug, kommer så langt ud, at de tyer til vold. Der er brug for en udviklingsorienteret rehabiliterende tilgang, menneskeligt nærvær, dialog, tilstrækkelig bemanding og et fagligt velkvalificeret personale.

DS finder det derfor ikke hensigtsmæssigt at gøre ’farlighed’ til et primært kriterie for at kunne blive visiteret til det nye tilbud. Fokus skal ikke primært være på øgede muligheder for brug af tvang som redskab til voldsforebyggelse.

Finansiering og lovgivningsmæssigt ansvar

DS finder det meget beklageligt, at KL og Danske Regioner ikke er nået til enighed om hvilken sektor, der skal have det økonomiske og lovmæssige ansvar for den nye tilbudsform, og tilsyneladende også er uenige i kerneopgaven for den nye tilbudsform.

Det fremgår af socialministerens og sundhedsministerens pressemeddelelser, at den nye tilbudsform skal finansieres af satspuljemidler. DS’ holdning er, at midlertidige finansieringsordninger vil skabe usikkerhed blandt både beboere og ansatte, og peger på at det er væsentligt at sikre en stabil finansiering for at kunne skabe et levedygtigt tilbud.

Det planlægges at afsætte 300 mio. kroner til det nye tilbud, svarende til ca. 150 pladser. Grundlaget for at antallet af pladser er opgjort til ca. 150 fremstår uklart, bl.a. fordi målgruppeafgrænsningen er uklar. Hvem er de 150 borgere ud af de ca. 4.000 hjemløse borgere, der, iflg. SFI’s seneste opgørelse af hjemløshed, lider af både psykisk sygdom og misbrug?

DS stiller samtidig spørgsmålstegn til økonomien, – vil 300 mio. kroner være nok til den nødvendige behandlingsmæssige indsats for 150 beboere?

Derudover vil DS gøre opmærksom på, at der ses flere lukninger af fagligt velkvalificerede institutioner, der har været målrettet personer fra denne målgruppe, fordi kommunerne i dag ikke har råd til at betale for deres borgeres ophold på disse tilbud. Denne udvikling savner vi at parterne har behandlet i afrapporteringen. Risikoen er at staten finder nye penge til et nyt tilbud, samtidig med at kommuner og regioner reelt ved lukning af institutioner har sparet i forhold til samme målgruppe.

Endelig vil DS pege på at tilrettelæggelse af finansieringen af den nye tilbudsform skal forebygge, at borgeren bliver kastebold mellem sektorerne. Finansieringen skal tilskynde at kommunerne vælger den bedste frem for den billigste løsning, samt at driftssikkerheden sikres via en gensidig rammeaftale.

Formål og indhold i en ny tilbudsform

DS kan ikke støtte at ’udadreagerende, truende og voldelig adfærd’ bliver det afgørende princip for visitation til de nye tilbud. Det afgørende skal være, at etablere nye tilbud, hvortil borgere kan visiteres med henblik på at få det rette behandlingstilbud med de bedste rammer og medarbejderkompetencer, således at udadreagerende, truende og voldelig adfærd forebygges.

I rapporten nævnes fire visitationskriterier: farlighed, psykisk lidelse, nedsat psykisk funktionsevne og/eller svære sociale problemer og at borgeren har gentagne eller langvarig indlæggelse på psykiatrisk afdeling bag sig. I rapporten er det uklart om det er en forudsætning for visitation til tilbuddet, at borgeren skal leve op til alle fire kriterier. I så fald vil DS pege på, at det vil blive en alt for smal målgruppe, og at der vil være mange borgere, der ville kunne drage nytte af det nye behandlingstilbud, men som ikke ville kunne blive visiteret til det.

DS vil kraftigt advare imod at man visiterer borgere til de nye tilbud ud fra et ’farlighedskriterie’. Det vil stigmatisere og dæmonisere beboerne og kunne få den modsatte effekt af det ønskede.

DS finder, at visitationen skal fokusere på de berørte borgeres komplekse og meget forskellige problemstillinger. DS finder at der først og fremmest er behov for at udvikle tilbud, der retter sig mod borgere, der har dobbeltdiagnoser, dvs. problematikker med samtidig psykisk sygdom og misbrug, som er en udfordring i dagens behandlingssystem.

DS finder, at det er centralt, at de nye tilbud målrettes forskellige delmålgrupper. Borgere med nedsat kognitiv funktionsevne har f.eks. ikke behandlingsmæssig gavn af at være på samme bosted som borgere med en psykisk lidelse. Det er vigtigt at man i det danske samfund har institutioner, der tager udgangspunkt i borgerens behov. Det er institutionerne, der skal tilpasses borgeren, og ikke borgeren der skal tilpasses institutionerne. Og disse borgere har brug for en håndholdt og individuel behandling på små specialiserede institutioner.

DS opfordrer således til, at der findes en model, der muliggør flere forskellige typer botilbudsformer, som tager udgangspunkt i de konkrete og ofte meget forskellige behov, som borgerne har. Dvs. ikke et antal ensartede geografisk spredte one-size-fits-all tilbud. God visitation kan være afgørende for forebyggelse af vold og for at sikre at borgere får et godt udbytte af opholdet. Men god visitation er afhængig af, at visitator har forskellige tilbud at vælge imellem, sådan at borgeren får det rette tilbud, og ikke blot et standard-tilbud.

DS finder, at de berørte borgere bør opleve færrest mulige behandlingsskift og dermed skift af bosted, da erfaringen viser at der ved hvert skift er risiko for tilbagefald eller udadreagerende adfærd. Denne viden bør medtænkes, når der ifølge rapporten ”af hensyn til borgerens retssikkerhed, senest 6 måneder efter visitation til tilbudsformen og herefter løbende og minimum hver 6. måned skal ske en revurdering af, om borgeren fortsat opfylder kriterierne”.

Det fremgår af forslaget i rapporten, at tilbuddets faglige kvalitet og indhold skal underlægges løbende tilsyn. DS opfordrer til at man tilkobler et egentlig evaluerings- eller forskningselement, sådan at man grundigt får undersøgt og vurderet borgerens udbytte samt medarbejdernes arbejdsmiljø.

Taskforcen

DS støtter at KL og Danske Regioner etablerer en særlig midlertidig task force, der kan tilbyde målrettet vejledning til botilbud i forbindelse med risiko for voldsepisoder. Dog vil det være relevant at supplere task forcen med kompetencer indenfor arbejdsmiljøområdet.

Desuden bør bosteder kunne gøre brug af task forcens vejledning også efter at der er sket konkrete episoder, og ikke kun i forebyggende øjemed.

2. Styrkede kompetencer og forbedring af arbejdsmiljøet på botilbud

a. Særlig implementeringsindsats

DS støtter forslaget om at iværksætte en implementeringsindsats, som f.eks. et indsatsteam i regi af Socialstyrelsen, der skal tilbyde støtte vejledning og undervisning på botilbud, som en opfølgning på de nationale retningslinjer om forebyggelse af vold, som Socialstyrelsen p.t. er ved at udvikle.

b. Udarbejdelse af undervisningsmateriale

DS støtter forslaget om udarbejdelse af undervisningsmateriale målrettet relevante uddannelser og tilsynsførende.

Der er dog behov for at konkretisere forslaget yderligere. Desuden vil DS pege på at uddannelse i volds- og konfliktforebyggelse, risikovurderinger, borgerinddragelse, og håndtering af konflikter og vold er bredt relevant for faggrupper, der arbejder med mennesker, og at et generelt løft vil være hensigtsmæssigt.

DS har sammen med FOA, SL og DSR foreslået, at man opretter branchespecifik og kvalitetssikret uddannelse i voldsforebyggelse til medarbejdere, ledere og arbejdsmiljørepræsentanter.

c. Tilknytning af en fast læge til botilbud, der er målrettet borgere med psykiske lidelser

DS støtter forslaget om at se på muligheden for at etablere tilknytning af en fast læge med speciale i psykiatri.

d. Styrkelse af samarbejde og koordination mellem Arbejdstilsynet og socialtilsynene

DS støtter forslaget.

3. Styrket sammenhæng i indsatsen mellem den regionale psykiatri og botilbud

a. Udarbejdelse af vejledning over reglerne for videregivelse af oplysninger om borgeren

DS har længe efterlyst en sådan vejledning målrettet de aktører, der samarbejder om borgeren. Dvs. en vejledning, der både retter sig mod ansatte i psykiatrien, botilbud, den kommunale forvaltning, misbrugsbehandlingen samt Kriminalforsorgen.

Ukendskab til en borgers diagnose eller handlemønstre kan udgøre en stor sikkerhedsrisiko, og det kan derfor være afgørende, at medarbejdere på tværs af sektorer og institutioner har mulighed for at udveksle den relevante information.

Desuden peger vi på, at hvis de nuværende regler er for begrænsede i forhold til behovet, så bør de ændres, sådan at der bliver passende muligheder for at udveksle de relevante informationer.

I den forbindelse skal det afklares hvordan udveksling af information håndteres omkring § 110 institutioner, forsorgshjem, der baserer sig på et selvmøderprincip. Dvs. at den hjemløse kan komme anonymt ind fra gaden og få en seng.

b. Udskrivningsaftaler og koordinationsplaner

DS støtter forslaget om at øge brugen af udskrivningsaftaler og koordinationsplaner. Udskrivningsaftaler og koordinationsplaner kan blive stærke redskaber til forebyggelse af svage handleplaner og uheldige visitationer. Der bør fokuseres på hvilke ressource- og flaskehalsproblemer, der i dag gør at disse redskaber ikke har en central placering i dag.

c. Etablering af et formaliseret samråd i hver region om borgere med særligt komplekse problemer på botilbud

DS ser gerne at dette forslag foldes yderligere ud, som et muligt redskab til understøttelse af et ofte vanskeligt og usikkert sektorsamarbejde, og bidrager gerne til en sådan udfoldelse.

d. Udpegelse af en overordnet kontaktperson til borgeren

DS støtter forslaget, men der bør ses på hvilke opgaver og beføjelser denne kontaktperson kan få, herunder at sikre at det ikke øger antallet af professionelle omkring den enkelte borger.

e. Sammenlægning af planer for borgere med svære psykiske lidelser og komplekse problemstillinger

DS støtter forslaget. Se yderligere kommentarer under punkt 7.a.

4. Styrket indsats for mennesker med psykisk lidelse og samtidig misbrug

Det er et centralt tema, som der bør arbejdes med på flere niveauer. En del af disse borgere udgør angiveligt målgruppen for indsatsområde 1, etablering af ny tilbudsform.

Andre vil ligge udenfor, men behøver en tværgående behandlingsmæssig og forebyggende indsats. Her kan ses på regionale erfaringer med specialenheder til borgere med dobbeltdiagnose under sundhedsloven med en sundhedsfaglig og rehabiliterende behandlingstilgang.

Endvidere bør det overvejes om der kan ske en overdragelse af behandlingsansvar til regionerne i f.t. misbrugsbehandling, når pågældende borger med såkaldt dobbeltdiagnose samtidig er i psykiatrisk behandling.

a. Fælles undervisningsforløb for medarbejdere

DS er positiv overfor styrket kompetencegivende undervisning med vægt på specialiseret og tværfaglig viden, der fremmer samarbejdet på tværs af professioner og en fælles dialog med og omkring borgeren.

b. Fælles screeningsværktøjer lokalt

DS støtter at sætte fokus på hvordan misbrugere lettere kan screenes for psykiske lidelser med henblik på igangsættelse af behandling af lidelsen. Det er dog ikke nok at konstatere at borgeren har et behov, der skal også være et konkret tilbud om psykiatrisk eller psykologisk behandling. Det kræver en øget kapacitet og økonomi.

c. Undersøgelse via den nationale koordinationsstruktur af om der er tilstrækkelig viden og kompetencer

DS finder dette initiativ relevant, forudsat at det knyttes op til de øvrige initiativer.

5. Intensiveret samarbejde om retspsykiatriske patienter

a. Øget vejledning om Kriminalforsorgens myndighedsarbejde

DS støtter forslaget om sammenskrivning af gældende vejledninger, cirkulærer og samarbejdspraksisser

b. Udarbejdelse af lokale formaliserede samarbejdsaftaler mellem region, kommuner og Kriminalforsorgen i frihed

DS støtter forslaget.

c. Efteruddannelse for ansatte i psykiatrien, kommuner og Kriminalforsorgen

DS er positiv overfor styrket kompetencegivende undervisning med vægt på specialiseret og tværfaglig viden, der fremmer samarbejdet på tværs af professioner og en fælles dialog med og omkring borgeren.

Det bør samtænkes med øvrige initiativer omkring kompetenceudvikling målrettet de berørte medarbejdere. Samtidig bør det sikres at uddannelsesinitiativer følges op/gentages når der sker personaleudskiftninger.

d. Udvidelse af PSP-samarbejdet med Kriminalforsorgen
DS støtter forslaget.

6. Styrket sundhedsfaglig rådgivning på botilbud og let adgang til psykiatrisk udredning

a. Regional faglig rådgivning og sparring til medarbejdere på botilbud udbygges og formaliseres
DS støtter forslaget.

b. Regionernes udgående psykiatriske funktioner indtænkes i rådgivningen

DS støtter forslaget, men vil dog gøre opmærksom på, at det ikke er tilstrækkeligt at vurdere borgerens behov for indlæggelse. Der er også behov for at kunne indlægge flere borgere akut, f.eks. via en fast track model.

Det indebærer en revision af reglerne for udskrivning og indskrivning i psykiatrien. I dag bliver alt for mange borgere fra botilbud nægtet indlæggelse, selvom de ønsker det, eller udskrevet mod deres vilje uden at de har et alternativt tilbud.

Her kan måske hentes inspiration fra somatikken og ældreområdet, hvor kommunen overtager betalingsansvar når borgeren er klar til udskrivning, også selvom kommunen ikke er klar med et tilbud.

7. Målrettet visitation i kommunerne

a. Fyldestgørende handleplaner og videregivelse af information til botilbud

DS støtter at handleplaner gøres obligatoriske, som det også drøftes i forbindelse med den foreslåede reform af serviceloven. Det bør også indebære krav til indhold af udredning og handleplan, også i f.t. udadreagerende adfærd, således at medarbejderne i botilbuddet, og andre ansatte der er i berøring med borgeren, får den tilstrækkelige information om borgerens behov og adfærd.

Som den sociale lovgivning er opbygget i dag, vil borgeren typisk have flere sagsbehandlere og flere handleplaner. Handleplanerne kan være usammenhængende, og i nogle tilfælde modstridende. DS vil gerne kvittere for, at arbejdsgruppen er opmærksom på dette forhold, og opfordrer hermed lovgiverne til at arbejde henimod at borgerne fremover får én sammenhængende handleplan, samt én ansvarlig koordinerende sagsbehandler, som kan stille krav om en specifik indsats for borgeren i regi af andre sektorer. Handleplanen skal naturligvis kunne rumme mål for flere forskellige problematikker på tværs af social-, sundheds- og beskæftigelsessektor.

b. Flytte borgere uden samtykke

DS støtter intentionen i forslaget om at kunne flytte beboere uden samtykke, hvis der er fare for personalets og/eller andre beboeres sikkerhed.

Der bør arbejdes yderligere med hvordan sådanne flytninger kan ske administrativt nemt og hurtigt, f.eks. ved indførelse af betingede lejeaftaler og husregler. Hvis det ikke er administrativt muligt at indføre dette umiddelbart, bør man se på om der er behov for en ændret lovgivning, der kan forenkle dette.

8. Styrket indsats mod kriminalitet i og omkring botilbud

a. Lokale aftaler mellem de sociale myndigheder og politiet

DS støtter forslaget.

b. Udarbejdelse af action cards for politianmeldelser

DS støtter forslaget.
Med venlig hilsen

Majbrit Berlau
Formand
Dansk Socialrådgiverforening