Vejledning om kommunal rehabilitering

Dansk Socialrådgiverforening hilser det tværministerielle initiativ om at lave en vejledning om kommunal rehabilitering velkommen.

Til

Til
Indenrigs- og Sundhedsministeriet
Slotsholmen 10 – 12
1216 København K
Att.: Jacob Meller Jacobsen

Der er et påtrængende behov for, at der sikres koordination og sammenhæng i de kommunale rehabiliteringsindsatser og Dansk Socialrådgiverforening kan derfor støtte vejledningens formål om ”at inspirere og understøtte den indsats, der sker i kommunerne, og at sikre samarbejde og koordination mellem de fag- og forvaltningsområder, der har ansvaret for, at der er sammenhæng og kvalitet i den enkelte borgers forløb”.

Desværre er udkastet for overfladisk og mangler klare ambitioner på området. Vejledningen er stort set en sammenskrivning af eksisterende lovgivning og bidrager derfor ikke med de nødvendige praksisanvisninger, der skal til i forhold til at sikre en optimal kommunal rehabilitering. Dansk Socialrådgiverforening havde håbet, at vejledningen ville være mere ambitiøs og udstikke nogle generelle retningslinjer for, hvordan den nødvendige koordination mellem fag og forvaltningsskel i den kommunale rehabiliteringsindsats fremover skal sikres. Vi må desværre skuffet erfare, at vejledningen ikke når dette ambitionsniveau.

Det er således Dansk Socialrådgiverforenings vurdering, at vejledningen kræver en meget grundig gennemskrivning, hvis den skal inspirere og understøtte den kommunale rehabiliteringsindsats. Særligt bør vejledningen gøre brug af et mere bredt rehabiliteringsbegreb, der udover den sundhedsmæssige del også sætter fokus på den socialfaglige del af rehabiliteringen. Herudover bør vejledningen udstikke nogle mere ambitiøse retningslinjer for, hvordan koordination internt i kommunerne kan sikres, da det er her rehabiliteringsindsatsen for alvor halter.

Et bredere rehabiliteringsbegreb

Dansk Socialrådgiverforening finder, at vejledningens brug af rehabiliteringsbegrebet er for snævert i forhold til at imødegå de problemstillinger, sundheds- og socialvæsenet står overfor. Vejledningen har primært fokus på den sundhedsmæssige dimension af rehabilitering, hvilket er en nødvendig del af indsatsen, men ikke hele pakken. Vejledningen giver desværre indtrykket af, at sociale og beskæftigelsesmæssige tiltag er sidetilbud til de sundhedsmæssige tiltag, hvilket er katastrofalt i forhold til ambitionen om at sikre en helhedsorienteret rehabiliteringsindsats. Den socialfaglige og beskæftigelsesmæssige del af rehabiliteringen skal derfor opprioriteres og indgå på lige fod med den sundhedsmæssige indsats i vejledningen.

Vejledningens udprægede sundhedsmæssige fokus understreges af, at rehabilitering fremgår som forløb, der ”har til formål, at borgeren generhverver samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulige funktionsevne” (del 1.3). Skal vejledningen være tro mod egne ambitioner om at skabe en helhedsorienteret rehabilitering, bør definitionen af begrebet være bredere end blot generhvervelse af funktionsevne. Rehabilitering er forløb, der sigter mod, at borgere får mulighed for at leve et så selvstændigt og meningsfuldt hverdagsliv som muligt, hvilket bør fremgå klart i vejledningen.

Vejledningens opsplitning af rehabiliteringsbegrebet mellem sundhedsområdet, det sociale område, beskæftigelsesområdet og undervisningsområdet er ikke befordrerende for en bred og sammenhængende rehabiliteringsindsats (del 1.2 og 3.1). Med dette udgangspunkt er vejledningen blot med til at reproducere den uhensigtsmæssige opdeling i sektorer, fag og forvaltninger, som mange rehabiliteringstilbud er i dag, hvilket skaber store problemer i den enkelte borgers forløb. Rehabilitering handler om, hvordan de fire fagområder bliver rummet i et og hvordan de understøtter hinanden i en samlet proces. Vejledningen bør derfor udstikke retningslinjer for, hvordan de forskellige områder integreres i en samlet rehabiliteringsindsats, fremfor at dyrke en opsplitning af dem.

Særligt alvorligt er det under punktet ”Målgrupper for rehabilitering” (del 3.1). Her er det katastrofalt, at vejledningen indirekte opfordrer til, at den enkelte borgers rehabiliteringsbehov vurderes ud fra hvert enkelt fagområde. Langt de fleste borgere, som er berettiget til rehabilitering har sammensatte og komplekse problemstillinger, der går på tværs af de forskellige fagområder, hvorfor rehabiliteringsforløb skal bero på en sammenhængende og tværfaglig vurdering af den enkelte borgers behov. En opsplitning af rehabiliteringsbegrebet mellem forskellige fagområder bærer derfor mere præg af en kompromisøvelse mellem fire forskellige ministerier end et ønske om at fremme helhedsorienterede rehabiliteringsindsatser.

Flere klare handlingsanvisninger

Dansk Socialrådgiverforening finder grundlæggende, at der er brug for lovændringer for at imødegå de eksisterende sundhedsmæssige og sociale udfordringer, og ikke kun ændringer på vejledningsniveau. Når det er sagt, finder vi, at der er behov for en vejledning, der med konkrete handlingsanvisninger kan understøtte sammenhæng og koordination i den kommunale rehabilitering. Dansk Socialrådgiverforening erfarer dog, at vejledningen, som den ser ud nu, ikke vil være brugbar i praksis. Den bærer mere præg af at være et inspirationskatalog end en vejledning med konkrete praksisanvisninger.

Skal vejledningen kunne bruges i praksis, skal den i højere grad beskrive den proces, der ligger til grund for et rehabiliteringsforløb, fremfor, som den gør nu, at beskrive udvalgte lovbestemmelser – som sagsbehandlerne i kommunen i øvrigt allerede har grundigt kendskab til. Vejledningen skal med andre ord komme med nogle konkrete handlingsanvisninger, som kommunen og sagsbehandlerne kan tage i brug, når sammenhængende rehabiliteringsforløb skal etableres og udføres. Sådanne anvisninger kunne eksempelvis være tværfaglige rehabiliteringsplaner, forløbskoordinatorer, fælles uddannelse af det tværfaglige personale, tværfaglige konferencer om den enkelte borger, konkrete anvisninger til, hvordan den enkelte forvaltning skal agere i forhold til andre sektorer og forvaltninger (ansvarsfordeling internt i kommunen) mv.

At vejledningen ikke er praksisorienteret og handlingsanvisende nok, understreges af de eksempler der inddrages i vejledningens kapitel 5. Disse er ikke dækkende nok i forhold til at belyse de problemstillinger, der kan opstå i et rehabiliteringsforløb. Eksemplerne indeholder ikke den samme grad af kompleksitet, som praktikkerne ofte støder på i deres møde med den syge borger. Eksemplet på en borger, der både har fysiske, sociale og beskæftigelsesmæssige problemer, der også har konsekvenser for borgerens familie, er simpelthen ikke inddraget i vejledningen. Vejledningen formår hermed ikke at adresse den virkelighed, mange praktikkere står i. Det er de multisammensatte og komplekse problemstillinger, der er svære at løse, hvorfor vejledningen også bør komme med konkrete bud på, hvordan sådanne problemstillinger håndteres. Dansk Socialrådgiverforening opfordrer derfor kraftigt til, at vejledningen bliver mere praksisnær, eksempelvis ved at inddrage praktikkere i den endelige revision af vejledningen.

Som vejledningen er nu, overlades det til kommunernes gode vilje at sikre sammenhængende rehabiliteringsforløb og det bliver derfor tilfældigt, om den enkelte kommune etablerer koordinerings- og samarbejdstiltag eller ej. Der er derfor brug for, at der udstikkes nogle bindende krav til kommunerne i form af nogle forpligtende evidensbaserede retningslinjer for, hvordan koordination og sammenhæng opnås i rehabiliteringsforløbene. Med udarbejdelsen af denne vejledning er der en oplagt mulighed for at udstikke sådanne retningslinjer, der kan sikre grundelementer i rehabiliteringsindsatsen uanset hvilken kommune, borgeren befinder sig i.

Dansk Socialrådgiverforening er derfor ærgerlig over at erfare, at vejledningen ikke har formået dette. Konsekvensen er, at man fortsat i hver enkel kommunalbestyrelse skal beslutte, hvordan man indenfor lovgivningens rammer vil tilrettelægge rehabiliteringsindsatsen. I praksis betyder det, at der er meget stor variation på tværs af kommuner i hvilke rehabiliteringstilbud, borgeren har adgang til. Vi vil derfor opfordre til, at vejledningen i højere grad præsenterer nogle generelle handlingsanvisninger for kommunernes rehabiliteringsindsats fremfor at beskrive ad hoc eksempler på, hvor det går godt.

Flere visioner for en bedre koordination

Vejledningen tager afsæt i, at kommunerne har rammerne til at tilrettelægge koordinerede og sammenhængende rehabiliteringsforløb (kapitel 1). Denne udlægning er Dansk Socialrådgiverforening ikke enig i. Efter kommunalreformen er den kommunale rehabiliteringsindsats blevet spredt mellem flere forvaltninger, som ikke umiddelbart arbejder sammen, hvilket pt. er den største hæmsko for sammenhængende og koordinerede rehabiliteringsindsatser. Der er derfor et påtrængende behov for, at der skabes koordination på tværs af kommunale forvaltningsskel.

Selvom vejledningen berører denne problematik (kapitel 4), finder Dansk Socialrådgiverforening ikke, at vejledningen er ambitiøs nok på dette område, da vejledningen endnu engang blot lister de eksisterende koordinerings- og samarbejdstiltag op. Disse tiltag har ikke vist sig at garantere den nødvendige koordination, til dels fordi de eksisterende koordinerings- og samarbejdstiltag ikke sikrer den interne koordinering mellem kommunens forskellige forvaltninger. Til dels fordi de eksisterende koordinationsmuligheder mellem kommune og region kun sikrer en koordineret genoptræning, men ikke tager højde for koordination mellem sygehus og kommunernes beskæftigelses- og socialforvaltninger. Dansk Socialrådgiverforening savner derfor nogle visioner for og værktøjer til, hvordan en koordineret, kommunal indsats kan sikres på praktikerplan.

Dansk Socialrådgiverforening kan i denne sammenhæng foreslå følgende tiltag, der kan fremme den kommunale koordinering af rehabiliteringsindsatser på praktikerplan:

  • En obligatorisk koordinatorfunktion som en forpligtigende del af Sundhedsaftalerne. Dette vil sikre, at der i et hvert rehabiliteringsforløb udpeges en forløbskoordinator fra forløbets start.
  • En forløbssamtale ved forløbets start som en rettighed for borgeren. Samtalen skal klarlægge borgerens behov samt munde ud i en klar plan over forløbet.
  • Reelle, tværfaglige rehabiliteringsplaner (som supplement til de eksisterende genoptræningsplaner), der ikke blot afdækker den fysiske genoptræning, men også sociale og beskæftigelsesmæssige tiltag i rehabiliteringsindsatsen. Planen skal følge borgeren og være et koordineringsredskab for de involverede aktører.
  • Udskrivningsaftaler på relevante somatiske områder (kræft, hjerneskader etc.) tilsvarende dem, der allerede er efter psykiatrilovens §§ 13a, 13b og 13c.

Dansk Socialrådgiverforening ser frem til at se den endelige vejledning og håber på, at vores bemærkninger vil blive taget til efterretning.

Med venlig hilsen
Bettina Post
Formand for Dansk Socialrådgiverforening